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Maladies Tropicales et Petits Tracas / Santé

LA DENGUE

Dengue
auteurs : Frédéric Méchaï et Benjamin Wyplosz source CFE
La dengue est la plus fréquente des arboviroses (arthropode borne virus, virus transmis par un arthropode). Elle estdue à un virus de la famille des flavivirus. La maladie est transmise par une piqûre de moustique femelle de type
Aedes, principalement Aedes aegypti. Ces insectes piquent essentiellement le jour dans les agglomérations (au
contraire d’autres maladies comme le paludisme), dans des régions situées entre les latitudes 35° Nord et 35° Sud. La
dengue est, la plupart du temps, sans conséquence, sauf si elle se déclare sous sa forme grave, appelée « dengue
hémorragique », qui peut, dans les cas les plus sérieux, engendrer la mort. Au moins 50 à 100 millions de cas de
dengue surviennent chaque année dans le monde, dont environ 500.000 cas de dengue nécessitant une hospitalisation
à l’origine de 20.000 à 30.000 décès. Il n’y a pas de traitement spécifique, un vaccin tétravalent est en phase III
d’essai clinique mais n’est pas encore disponible.
À quoi la dengue est-elle due ?
La dengue est due à un virus de la famille des flavivirus transmis par la piqûre de moustique du genre Aedes, principalement Aedes aegypti (Figure 1). Ces
insectes sont diurnes et urbains (au contraire du paludisme dont la transmission est nocturne et le plus souvent rurale).
Où la maladie sévit-elle ?
On estime que 2,5 milliards de gens vivent dans des zones de circulation des virus de dengue. Environ 50-100 millions de gens sont infectés chaque année et
500.000 sont hospitalisés. Le virus sévit de façon endémique dans les zones intertropicales principalement en Asie, en Amérique centrale (y compris les
Antilles) et du Sud, et en Océanie. Dans ces pays, de grandes épidémies surviennent chaque année avec de nombreux cas urbains. En Afrique, les données
sont plus parcellaires, mais le vecteur est présent dans la zone intertropicale et des cas d’infection ont été signalés dans plusieurs pays dont le Nigeria,
l’Angola, le Mozambique et le Kenya. Au total, plus de 40% de la population mondiale est concernée
Comment la maladie se manifeste-t-elle ?
La maladie touche surtout les enfants, les personnes immunodéprimées et les immigrants. Les autochtones adultes sont généralement immunisés sauf en cas
de circulation de nouveaux sérotypes. Ceci se produit régulièrement en particulier dans les Antilles françaises.
Bien souvent, la maladie passe inaperçue. L’incubation dure de 3 à 14 jours, en moyenne 1 semaine (Figure 6). Les symptômes de la forme bénigne
ressemblent à ceux d’une grippe : forte fièvre (température à 39 à 40°C), courbatures importantes, douleurs articulaires, maux de tête (en particulier derrière
les orbites), nausées. Pendant les 3 premiers jours de fièvre, rien ne permet de distinguer la dengue des autres fièvres aiguës d’origine virale. Un rash cutané
caractéristique survient après 3 ou 4 jours de fièvre. En période épidémique, la survenue de ce rash confirme le diagnostic. Plus de 95% des patients
n’ont aucun signe de gravité et guérissent sans complication en moins de 7 jours. Puis l’état s’améliore et les symptômes disparaissent.
Un hémogramme est intéressant au 4e jour car il montre une leucopénie <4.000/mL et un chiffre de plaquettes <150.000/mL (95% des cas) et dépiste une
complication en cas d’élévation de l’hématocrite (hémoconcentration) associée à une thrombopénie <100.000/mL.
Une dengue classique peut évoluer vers une forme grave.
Entre les 4e et 6e jours de la maladie (extrêmes de 2 à 7 jours), 2 à 4% des patients développent un syndrome de fuite plasmatique de gravité variable,
survenant , d’une durée brève (2 à 3 jours) mais qui peut être brutal et intense et responsable d’un état de choc. Cette phase de la maladie est appelée
« phase critique ».
Elle survient typiquement (mais non obligatoirement) au moment de la défervescence thermique. La dégradation, pouvant parfois entraîner la mort, est
observée 3 à 7 jours après que la maladie se soit déclarée. L’existence de signes hémorragiques (ecchymoses, saignement du nez ou des gencives), des
douleurs abdominales intenses, des vomissements, une somnolence ou une agitation doivent cependant alerter.
Des formes de gravité immédiate sont rares. Les signes en sont : troubles de conscience, des convulsions, une hypotension artérielle avec ou sans autres
signes de choc, une hémorragie viscérale, une dyspnée sine materiae, une insuffisance respiratoire aiguë avec ou sans râles crépitants, des épanchements
séreux abondants (plèvre, péricarde, ascite).
La phase de convalescence est annoncée par une apyrexie depuis plus de 2 jours, une reprise de l’appétit et une sensation générale de mieux-être même
si l’asthénie peut être plus longue à régresser.
Quel risque pour le voyageur ?
Le risque de contracter la dengue au cours d’un voyage est réel, et a pu être estimé à 1 cas pour 100 voyageurs. Cependant, les études concernaient des
populations particulières (expatriés ou militaires en opération). Il est probablement plus faible en cas de séjour touristique de durée limitée. Dans tous les cas,
les formes graves sont exceptionnelles. Un patient ayant déjà présenté un épisode de dengue devra cependant bien se protéger contre les moustiques en cas
de nouveau séjour en zone infectée, en raison du risque théorique accru de forme grave.
Comment traiter l’infection déclarée ?
Il n’existe aucun traitement spécifique pour cette maladie, on ne peut soigner que les symptômes. Dans une forme simple, il faut éviter de prendre de
l’aspirine, car s’il s’agit bien de la dengue, l’aspirine favorise le risque d’hémorragie inhérent à cette infection. L’utilisation de paracétamol est préférable en
respectant l’intervalle minimal de 6 heures entre les prises de 15 mg/Kg et sans dépasser 60 mg/Kg/jour chez l’enfant et 3 g/jour chez l’adulte.
Une information claire doit être délivrée au malade et à son entourage pour les sensibiliser sur l’importance de la reconnaissance des signes d’alertes
dont la survenue nécessite une consultation médicale immédiate.
Signe de gravité annonciateurs de choc :
– Temps de recoloration unguéal >2 secondes
– Pression artérielle différentielle pincée (<20 mm Hg)
– Respiration évoquant une acidose métabolique (type Kussmaul)
– Râles crépitants.
Signes d’alerte à prendre en compte :
– Douleur abdominale / thoracique brutale ou crescendo à intenses
– Vomissements incoercibles (+/- diarrhée persistante)
– Refus total d’alimentation et de boisson
– Malaise pré syncopal ou syncope
– Station debout impossible, hypotension artérielle orthostatique
– Signes respiratoires (toux /dyspnée)
– Hépatomégalie >2 cm (enfants)
– Température >39°C à J5 ou J6
– Saignement muqueux persistant
– Épanchements séreux vu à l’échographie
– Hémoconcentration (hématocrite)
L’essentiel est de prévenir la déshydratation et la perte de sel et de ne pas conduire une réhydratation avec de l’eau pure.
Une forme grave nécessite une prise en charge spécialisée en urgence en réanimation et/ou un rapatriement sanitaire.
Il est possible de pratiquer une surveillance en ambulatoire si les critères suivants sont réunis (INVS):
1. Les signes et symptômes constatés permettent clairement de situer le stade évolutif de la maladie à la phase fébrile aigue ou à la phase de convalescence
et éliminent un diagnostic différentiel
2. Il n’y a pas de signe d’alerte faisant suspecter le passage en phase critique
3. La réhydratation orale est possible
4. L’environnement social est favorable, le suivi téléphonique est possible
5. Le traitement à suivre, le protocole de réhydratation orale et la fiche des recommandations pour la surveillance ont été bien compris par l’entourage et le malade

Comment s’en prémunir ?
Le seul moyen de prévenir la dengue est d’éviter les piqûres de moustiques. Il n’existe aujourd’hui ni traitement préventif. Un vaccin comprenant les 4
sérotypes en cours d’étude. Il donne des résultats très encourageants mais n’est pas encore disponible pour le grand public.
Il faut donc se protéger au maximum des moustiques grâce à :
– des répulsifs cutanés par exemple à base de DEET à étaler sur les zones de peau découverte, dont il faut s’enduire régulièrement pendant toute la
journée et en début de soirée.
NB: Certains produits répulsifs sont contre-indiqués chez les enfants de moins de 3 ans et les femmes enceintes ;
– des vêtement longs et clairs qui couvrent bien les membres, si possible eux-mêmes imprégnés, voire même trempés dans des produits à base de
perméthrine, et des chaussures couvrantes (ou des chaussettes), pendant toute la journée et en début de soirée ;
– des moustiquaires aux portes et aux fenêtres ;
des bombes insecticides ou des appareils électriques diffusant des produi
ts insecticides ;
– la climatisation, peu appréciée de ces insectes.
– Pour les séjours prolongés dans un pays à risque, il convient également de s’assurerqu’il n’existe aucun endroit propice à l’éclosion des larves de
moustiques autour des habitations (vieux récipients contenant de l’eau de pluie qui stagne, etc).

COMMENTAIRES : Recrudescence de dengue à Bali cette année , mon conseil .. dès les premiers symptômes voisins de la classique grippe ( forte fièvre,très MOUSTIQUEfortes douleurs articulaires ) se faire faire une prise de sang pour évaluation des plaquettes ( globules blancs ) SEULS LES RÉSULTATS DE CETTE ANALYSE PERMET DE DIAGNOSTIQUER LA FORME HEMORRAGIQUE ( potentiellement mortelle ) qui conduit à une hospitalisation systématique .

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